Приложение 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 6 августа 2014 г. N 118-МПР в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 октября 2014 г., но не ранее чем через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Порядку организации работы по предоставлению

дополнительной меры социальной поддержки в виде

единовременной выплаты гражданам, усыновившим

(удочерившим) детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, в Иркутской области

(с изменениями от 6 августа 2014 г.)

             Областное государственное казенное учреждение

              "Управление социальной защиты населения по

_________________________________________________________________________"

                Наименование государственного учреждения

                   или органа государственной власти

_________________________________________________________________________

                              ФИО заявителя

_________________________________________________________________________

                             Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

                Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                   удостоверяющего личность, кем выдан.

                                Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

                          Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                       Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

                Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                        Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

_________________________________________________________________________

     На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                           ФИО, дата рождения

_________________________________________________________________________

                           Адрес регистрации

_________________________________________________________________________

     Прошу  перечислять  денежные  средства  в соответствии со следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                             ФИО получателя

     Я    ознакомился   (ась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной    услуги  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

     Дата ____________                       ______________________

                                               Подпись заявителя

                        Расписка-уведомление N

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Дата ______                           ____________________

                                        Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление N

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Дата ________                      ___________________

                                     Подпись ответственного лица