Приложение N 1. Заявление для получения дополнительной меры социальной поддержки

Приложение N 1

к Порядку

                                                          Форма заявления

                                           В Управление социальной защиты

                                                  населения администрации

                                          Ангарского городского округа от

                                          _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                          Проживающего по адресу:________

                                          _______________________________

                                          Данные паспорта _______________

                                          _______________________________

                                              (серия, номер, кем выдан)

                                          телефон:_______________________

                               Заявление

     Прошу предоставить в   соответствии   с   муниципальной   программой

Ангарского городского округа "Социальная поддержка граждан" на  2017-2019

годы, утвержденной постановлением администрации   Ангарского   городского

округа от 01.11.2016 N 2402-па дополнительную меру социальной поддержки в

виде бесплатного питания ребенка (детей) раннего возраста _______________

_________________________________________________________________________

         (указать фамилию имя ребенка (детей), дату рождения)

     Я __________________________________________________________________

предупрежден(а) об ответственности за представление  ложной   информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

предоставления меры социальной поддержки.

     Я  и  члены  моей  семьи  даем согласие Управлению социальной защиты

населения  администрации  Ангарского городского округа проводить проверку

представленных  мною сведений, получать информацию в иных организациях, а

также  обрабатывать  мои  персональные  данные  в установленном порядке в

целях  предоставления  дополнительной  меры  социальной  поддержки в виде

бесплатного питания ребенка (детей) раннего возраста.

__________________   _____________________________   "__" _______ 20__ г.

(подпись заявителя)    (фамилия, имя, отчество)

Заявление принял:

___________________   _____________________________________________

(подпись специалиста)              (фамилия, инициалы)

Дата "____" ___________20___ год

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров