Приложение 1

Приложение 1

к указу Губернатора Иркутской области

от 12 декабря 2017 года N 227-уг

"Приложение 1

к Положению об условиях назначения

и порядке выплаты стипендий

Губернатора Иркутской области

для одаренных детей и талантливой молодежи

за достижения в области культуры и искусства

 Анкета соискателя стипендии Губернатора Иркутской области для одаренных

детей и талантливой молодежи за достижения в области культуры и искусства

1.	Ф.И.О. соискателя стипендии Губернатора Иркутской области для одаренных детей и талантливой молодежи за достижения в области культуры и искусства (далее - соискатель)
2.	Возраст (полных лет)
3.	Дата и место рождения
4.	Адрес места жительства (места пребывания) соискателя (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира)
5.	Контактный телефон, адрес электронной почты соискателя
6.	Контактный телефон, адрес электронной почты родителей (законных представителей) соискателя
7.	Наименование областной государственной организации дополнительного образования, муниципальной организации дополнительного образования, областной государственной нетиповой общеобразовательной организации, областной государственной профессиональной образовательной организации, государственной организации высшего образования, реализующей образовательные программы в области искусств, областного государственного учреждения культуры, выдвигающей соискателя, а также органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области, выдвигающего соискателя (далее - органы и организации)
8.	Место нахождения органа или организации, выдвигающей соискателя
9.	Ф.И.О. руководителя органа или организации, выдвигающей соискателя, контактный телефон, адрес электронной почты
10.	Ф.И.О. преподавателя образовательной организации (руководителя клубного формирования), внесшего весомый вклад в подготовку соискателя
11.	Сведения о банковском счете, открытом на имя соискателя: N банковского счета, адрес банка (отделения) БИК ИНН КПП Расчетный счет банка/ корреспондентский счет

";