Приложение N 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Иркутской области от 3 июня 2014 г. N 55-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Закону Иркутской области

от 6 апреля 2011 г. N 18-ОЗ

"О выборах депутатов

Законодательного Собрания

Иркутской области"

(с изменениями от 2 декабря 2011 г., 7 ноября 2012 г., 3 июня 2014 г.)

                             Подписной лист

               Выборы депутатов Законодательного Собрания

                            Иркутской области

                  "____" _______________________ года

                            (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

        с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                             (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (место работы, занимаемая должность или род занятий;

     если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

    на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования

                 соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

       иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
_

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия

   и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

     указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

          органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                            и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат,  сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о

согласии    баллотироваться    в  соответствии  с  пунктом  2  статьи  33

Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие    в   референдуме  граждан  Российской  Федерации"  указал  свою

принадлежность    к    политической    партии  либо  иному  общественному

объединению  и  свой  статус  в  данной  политической  партии либо данном

общественном  объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

после  сведений  о  месте  жительства  кандидата  или  после  сведений  о

судимости кандидата.