Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 5 мая 2015 г. N 204-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Положению о порядке и условиях

предоставления в Иркутской области мер

социальной поддержки по бесплатному

обеспечению лекарственными препаратами

для медицинского применения, отпускаемыми

по рецептам на лекарственные препараты, при амбулаторном

лечении для детей первых трёх лет жизни из

малоимущих семей и семей одиноких

родителей, и для детей в возрасте до шести

лет из многодетных семей, и возмещения

расходов в связи с их предоставлением

(с изменениями от 10 сентября 2014 г., 5 мая 2015 г.)

            В областное государственное казенное учреждение

             "Управление социальной защиты населения по

                     ____________________________"

                           (наименование)

от гр. __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (полностью день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а) по адресу г. ______________________ ул. ______________

дом ____ кв. _____

дата регистрации _____________________ номер телефона ___________________

Данные паспорта заявителя:

Серия __________ N ____________ выдан (кем и когда) _____________________

_________________________________________________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Иркутской области от 23 октября  2006  года

N 63-оз "О социальной поддержке в Иркутской области семей, имеющих детей"

прошу  включить  в  регистр  детей  на  предоставление  меры   социальной

поддержки  по  бесплатному  обеспечению  лекарственными  препаратами  для

медицинского   применения,  отпускаемыми  по  рецептам  на  лекарственные

препараты, при амбулаторном лечении ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка
1
2
3

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
3	Справка с места жительства о составе семьи
4

     Сведения о доходах семьи за 3 (три) последних месяца:

     1. Заработная плата всех членов семьи по основному месту работы и по

совместительству:

     а) матери ____________________________________________________ руб.;

     б) отца ______________________________________________________ руб.;

     в) усыновителя (его супруга) _________________________________ руб.;

     г) опекуна (попечителя) (его супруга) ________________________ руб.;

     2. Алименты ___________________________________________________ руб.

     3. Пенсия  (ребенка  (детей),  матери,  отца,  усыновителя,  опекуна

(попечителя) _______________________________________________________ руб.

     4. Стипендия (ребенка (детей), матери,  отца,  усыновителя,  опекуна

(попечителя) _______________________________________________________ руб.

     5.  Пособие  по  безработице  (матери,  отца,  усыновителя,  опекуна

(попечителя) _______________________________________________________ руб.

     6. Денежные средства на содержание  ребенка  (опекуна,  (попечителя)

____________________________________________________________________ руб.

     7. Доходы от  ведения  личного  подсобного  хозяйства  (приусадебный

участок (сотки), овощеводство, птица, крупнорогатый скот) _______________

____________________________________________________________________ руб.

     8. Доходы от занятия предпринимательской деятельностью _____________

____________________________________________________________________ руб.

     9. Доходы от вкладов, акций, сдачи в аренду и др. __________________

____________________________________________________________________ руб.

     10. Иные доходы _______________________________________________ руб.

     Все имеющиеся виды доходов семьи  в  заявлении  отражены  полностью,

других доходов не имеем _____________________.

                              (подпись)

     Я, ________________________________________________________________,

предупрежден(а) об ответственности за предоставление  ложной  информации,

недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие  данных,  влияющих  на

назначение меры социальной поддержки для семей, имеющих детей.

     Обязуюсь в течение одного месяца  сообщить  обо  всех  изменениях  в

семье (передача детей (ребенка) на  полное  государственное  обеспечение:

получение  опекуном  (попечителем)  в   установленном   законодательством

порядке денежных средств на содержание детей: лишение родительских  прав:

отмена  усыновления  (удочерения);  освобождение  и  отстранение  опекуна

(попечителя)  от  исполнения  своих   обязанностей;   прекращение   опеки

(попечительства);  изменение   дохода   семьи   и   др.),   влияющих   на

предоставление социального пособия.

     Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в

заявлении, для проверки достоверности, предоставленной мной информации.

     Приложение ________________ документов.

     "____" ____________________ 20   г.

                                             ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

                          Расписка - уведомление

     Документы _______________________ приняты "___" ____________ 20__ г.

     Регистрационный N _________________

     Подпись лица, принявшего документы _________________________________