Приложение 4. Отчет аптечной организации по бесплатному обеспечению лекарствами, приобретаемыми по рецептам врачей при амбулаторном лечении для детей до трех лет из малоимущих семей и семей одиноких родителей, детей в возрасте до шести лет из многодетных семей

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 5 мая 2015 г. N 204-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Положению о порядке и условиях

предоставления в Иркутской области мер

социальной поддержки по бесплатному

обеспечению лекарственными препаратами

для медицинского применения, отпускаемыми

по рецептам на лекарственные препараты, при амбулаторном

лечении для детей первых трёх лет жизни из

малоимущих семей и семей одиноких

родителей, и для детей в возрасте до шести

лет из многодетных семей, и возмещения

расходов в связи с их предоставлением

(с изменениями от 10 сентября 2014 г., 5 мая 2015 г)

                                  Отчет

            аптечной организации по бесплатному обеспечению

          лекарственными препаратами для медицинского применения,

            отпускаемыми по рецептам на лекарственные препараты,

             при амбулаторном лечении для детей до трех лет

         из малоимущих семей и семей одиноких родителей, детей

               в возрасте до шести лет из многодетных семей

  за ________________________ 20___ год по _____________________________

                                                (категория граждан)

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Адрес места жительства	Номер и дата справки о предоставлении меры социальной поддержки*	Номер, серия рецепта	Наименование лекарственных препаратов	Количество	Стоимость	Сумма расходов, предъявленная к возмещению (руб.)
	Итого:

 Руководитель аптечной организации      ________________ ________________

 Главный бухгалтер аптечной организации ________________ ________________

                                                         М.П.

 Руководитель областного государственного

 казенного учреждения "Управление социальной защиты населения

 по __________________________________" ________________ ________________

 Главный бухгалтер областного

 государственного казенного учреждения

 "Управление социальной защиты населения

 по __________________________________" ________________ ________________

                                      М.П.

     ___________________

     * указывается в случае отсутствия сведений о ребенке в Регистре