Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 29 июля 2014 г. N 111-МПР в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 октября 2014 г., но не ранее чем через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку предоставления отдельным категориям граждан

меры социальной поддержки по обеспечению протезами

(кроме зубных протезов и эндопротезов)

и ортопедической обувью

(с изменениями от 23 апреля 2013 г., 29 июля 2014 г.)

                             В   областное   государственное     казенное

                             учреждение  "Управление  социальной   защиты

                             населения по __________________"

                             от__________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                             проживающего (ей) по адресу:

                             район, город, поселок_______________________

                             улица_______________________________________

                             дом _____________________, кв.______________

                             тел.________________________________________

                                Заявление                                

      Прошу  предоставить  меру   социальной   поддержки  по  обеспечению

протезами  (кроме зубных протезов и эндопротезов) и ортопедической обувью

в   соответствии   с   Законом  Иркутской области от 17 декабря 2008 года

N 106-оз "О  социальной  поддержке  отдельных  групп населения в оказании

медицинской помощи в Иркутской области" (наименование изделия)

      ___________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

      ___________________________________________________________________

        (дата рождения, серия, номер документа, удостоверяющего личность)

      согласно справки медицинской организации от "___" _____ 200__ г.

      Дата заполнения "____" ______________ 200___ г.

      Подпись _________________

      Специалист, принявший заявление   _________________________________

                                                (подпись, Ф.И.О.)

      Дата _____________________________