Приложение 2. Акт комиссионного обследования сведений о доходах и составе семьи

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 29 июля 2014 г. N 111-МПР в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 октября 2014 г., но не ранее чем через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Порядку предоставления отдельным категориям граждан

меры социальной поддержки по обеспечению протезами

(кроме зубных протезов и эндопротезов)

и ортопедической обувью

(с изменениями 29 июля 2014 г.)

K-1 (выдается на руки, остается в организации) В ___________________________________________________________________________________________ (наименование организации) Направление N _______ от "____" _____________ 20___ г. Ф.И.О. гражданина _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Место жительства _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность N _________________________, выдан __________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Справка медицинской организации от "____" _____________ 20___ г. Форма оплаты: бесплатно; оплата в размере 50% (нужное подчеркнуть) Подпись гражданина _____________________________________________________________________________________________ Руководитель областного государственного казенного учреждения "Управление социальной защиты населения по ___________________" (подпись) М.П. --------------------------------------------------------------------------------------------- K-2 (прилагается к отчету в министерство социального развития, опеки и попечительства Иркутской области) Корешок направления N _______, выданного областным государственным казенным учреждением "Управление социальной защиты населения по ___________________________________________________________________________________________ ___ ______________________________________________________________________________________________" от "____" __________________ 20____ г. подлежит возврату в министерство социального развития, опеки и попечительства Иркутской области Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Расшифровка видов услуг _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Итого к оплате: ___________________________________________________ Подпись гражданина ______________________________________________ Руководитель организации (подпись) М.П. "____" ___________ 20____ г.