Приложение N 2. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Иркутска от 7 апреля 2015 г. N 031-06-321/15 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Назначение и выплата пенсии за выслугу лет

гражданам, замещавшим должности

муниципальной службы города Иркутска"

(с изменениями от 7 апреля 2015 г.)

                    Мэру города Иркутска

                    ________________________________________________

                    от ______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

                    ________________________________________________

                    (наименование должности заявителя на день увольнения)

                    Адрес фактического проживания

                    _________________________________________________

                    Телефон _________________________________________

                             Заявление

                 о назначении пенсии за выслугу лет

     В  соответствии со статьей 11 Закона Иркутской области "Об отдельных

вопросах  муниципальной  службы  в  Иркутской  области", административным

регламентом  предоставления  муниципальной  услуги  "Назначение и выплата

пенсии  за  выслугу  лет  гражданам,  замещавшим  должности муниципальной

службы    города  Иркутска",  утвержденным  постановлением  администрации

города  Иркутска  от  _____________  N  ____________, прошу назначить мне

пенсию  за  выслугу  лет к страховой пенсии по старости (инвалидности), к

пенсии,  назначенной  в  соответствии  с  Законом Российской Федерации "О

занятости населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть).

     Страховую пенсию получаю в ________________________________________.

                                         (наименование органа)

     Пенсию  за  выслугу  лет  либо иные ежемесячные выплаты, связанные с

замещением  государственной  должности  Российской  Федерации,  должности

федеральной  государственной  службы,  государственной должности субъекта

Российской    Федерации,  должности  государственной  гражданской  службы

субъекта    Российской   Федерации,  муниципальной  должности,  должности

муниципальной службы, не получаю.

     Даю  согласие на автоматизированную и неавтоматизированную обработку

моих  персональных  данных,  содержащихся  в  документах,  прилагаемых  к

заявлению  в  целях,  связанных с выплатой пенсии за выслугу лет органами

местного самоуправления города Иркутска.

     Настоящее  согласие  на обработку моих персональных данных действует

с  даты подачи настоящего заявления до даты прекращения выплаты пенсии за

выслугу лет.

     Уведомлен(а)  о  том,  что  отзыв  настоящего  согласия  в  случаях,

предусмотренных  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  осуществляется  на основании заявления, поданного

уполномоченному органу.

     В  случае  установления  пенсии  за  выслугу  лет обязуюсь известить

сектор  по  начислению  и выплате пенсии за выслугу лет отдела социальной

помощи    населению  департамента  здравоохранения  и  социальной  помощи

населению  комитета  по  социальной  политике  и  культуре  администрации

г.Иркутска в 5-дневный срок со дня наступления следующих обстоятельств:

     1.  об  изменении  реквизитов  банка  и  номера  счета,  на  который

производится перечисление пенсии за выслугу лет;

     2.  о  замещении  государственной  должности  Российской  Федерации,

должности  федеральной  государственной службы, государственной должности

субъекта  Российской  Федерации,  должности  государственной  гражданской

службы  субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, должности

муниципальной службы;

     3.  о назначении пенсии за выслугу лет либо иных ежемесячных выплат,

связанных    с    замещением   государственной  должности  РФ,  должности

федеральной  государственной  службы,  государственной должности субъекта

РФ,    должности    государственной    гражданской  службы  субъекта  РФ,

муниципальной должности, должности муниципальной службы;

     4.   о  смене  места  жительства  и  переезде  на  постоянное  место

жительства за пределы территории города Иркутска.

     При  наступлении обстоятельств, перечисленных в п.п. 2, 3 настоящего

заявления,  обязуюсь  вернуть  излишне  выплаченные  денежные  средства в

бюджет города Иркутска.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) копию документа, удостоверяющего личность;

     2) копию трудовой книжки;

     3)    копию    страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________.

     "____" _____________ 20___ г.              _________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20__ г. N ____________