Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования "город Саянск" Иркутской области от 15 мая 2013 г. N 110-37-574-13 настоящее приложение дополнено приложением 1

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Информирование населения по вопросам

законодательства в области охраны окружающей

среды и законодательства в области

экологической безопасности"

        Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                            Заместителю председателя комитета - главному

                            архитектору Комитета по архитектуре, ЖКХ,

                            транспорту и связи администрации городского

                            округа муниципального образования

                            "город Саянск" _____________________________

                                                   (ФИО заявителя)

                            проживающего по адресу: ____________________

                            ____________________________________________

                            ____________________________________________

                            Телефон ____________________________________

                            Реквизиты документа, удостоверяющего личность

                            ____________________________________________

                            ____________________________________________

                            Реквизиты доверенности _____________________

                            ____________________________________________

                              Заявление

     Прошу предоставить информацию о ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать информацию, которую необходимо предоставить согласно

              пункту 2.5.1. административного регламента)

     Настоящим  заявлением  даю согласие на обработку персональных данных

в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

"_____" ______________ 20___ г.            ______________________________

                                                   Подпись заявителя