Приложение 1. Подписной лист голосования по отзыву Губернатора Иркутской области

Приложение 1

к Закону Иркутской области

от 28 декабря 2012 г. N 156-ОЗ

                       Подписной лист голосования

                по отзыву Губернатора Иркутской области

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

голосования по отзыву Губернатора Иркутской области: ____________________

                                                           (фамилия,

_________________________________________________________________________

имя, отчество лица, замещающего должность Губернатора Иркутской области)*

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  адрес места жительства, серия и номер

                              паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                гражданина, с указанием даты его выдачи,

                              наименования или кода выдавшего его органа,

                                       подпись лица, осуществлявшего

                                      сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный   представитель  инициативной  группы  по  проведению

голосования по отзыву Губернатора Иркутской области:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

     Регистрационное свидетельство N ____________________________________

                                   (номер регистрационного свидетельства,

                                       выданного инициативной группе

                                     по проведению голосования по отзыву

                                        Губернатора Иркутской области)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

выданное Избирательной комиссией Иркутской области ______________________

                                                     (дата выдачи

                                          регистрационного свидетельства)

     Специальный  счет  фонда голосования по отзыву Губернатора Иркутской

области N _______________

     ____________________

     *  Текст  подстрочников,  а  также  сноски в изготовленном подписном

листе могут не воспроизводиться.