Приложение 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Иркутской области от 3 июня 2014 г. N 55-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5

к Закону Иркутской области

от 11 ноября 2011 г. N 116-ОЗ

"О муниципальных выборах в Иркутской области"

(с изменениями от 7 ноября 2012 г., 3 июня 2014 г.)

                             Подписной лист

    Выборы __________________________________________________________

              (наименование выборного должностного лица местного

                   самоуправления в соответствии с уставом

                        муниципального образования)*

                          "__" __________________ года

                          (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                          (самовыдвижение или выдвижение

_________________________________________________________________________

         от избирательного объединения с указанием наименования

                    избирательного объединения)

кандидата на должность __________________________________________________

                      (наименование выборного должностного лица местного

_________________________________________________________________________

   самоуправления в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина ___________________ __________________________________________

              (гражданство)            (фамилия, имя, отчество)

родившегося ___________________, работающего ____________________________

              (дата рождения)                 (место работы, занимаемая

_________________________________________________________________________

     должность или род занятий; если кандидат является депутатом

и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом

   с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           адрес места жительства, серия и номер паспорта

                           или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                       с указанием даты его выдачи, наименования или кода

                      выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего

                                сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном

листе, имелась или имеется судимость, в подписном   листе  после отчества

кандидата  указываются  сведения  о судимости  кандидата.  Если  кандидат,

сведения  о  котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии

баллотироваться в соответствии с пунктом  2 статьи 33 Федерального закона

от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных  гарантиях  избирательных  прав

и права на участие в референдуме граждан  Российской   Федерации"  указал

свою принадлежность к политической партии   либо    иному   общественному

объединению  и  свой  статус в  данной политической  партии  либо  данном

общественном объединении, сведения об этом  указываются в подписном листе

после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости

кандидата.

     ___________________

     *  Текст  подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.