Приложение N 3. Удостоверение о захоронении городском муниципальном кладбище

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача удостоверения о захоронении

или перерегистрация удостоверения

о захоронении"

                                герб

                           Иркутская область

                              г.Шелехов

             Администрация Шелеховского городского поселения

       Удостоверение о захоронении городском муниципальном кладбище

                        N ____ от _________________

Выдано лицу, ответственному за захоронение ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

проживающему (ей) по адресу: ____________________________________________

                               (наименование населенного пункта, улица,

                                             дом, квартира)

о регистрации захоронения умершего(их):

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: _____________ Дата смерти: _______________

Свидетельство о смерти: _________________________________________________

Захоронение _____________________________________________________________

               (одиночное, родственное, семейное (родовое), почетное,

                       воинское, родственное подзахоронение)

Захоронению присвоен номер:

Квартал N _________ Сектор N_________ Захоронение N__________

Руководитель уполномоченного органа

местного самоуправления в сфере

погребения и похоронного дела __________________ _______________________

                      МП           подпись         расшифровка подписи

Информация о надмогильных сооружениях

1. Надгробие в виде __________________ из _______________________________

                       наименование                  материал

установлено "______" ___________________ 20_____ г.

Руководитель специализированной

службы по вопросам похоронного дела _______________ _____________________

                      МП                подпись      расшифровка подписи

2. Надгробие в виде ______________ из ___________________________________

                     наименование                 материал

установлено "______" ___________________ 20_____ г.

Руководитель специализированной

службы по вопросам похоронного дела _______________ _____________________

                       МП               подпись      расшифровка подписи