Приложение 1. Заявка на закупку

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 17 августа 2016 г. N 66-мпр настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению о порядке

взаимодействия структурных подразделений

и должностных лиц министерства здравоохранения

Иркутской области при планировании

и осуществлении закупок товаров, работ, услуг

(с изменениями от 17 августа 2016 г.)

                                     Утверждаю

                                     Министр здравоохранения

                                     Иркутской области

                                     ___________________ / ______________

                                        (Ф.И.О., подпись руководителя)

                                     "____" ____________ 20___ г.

                                     М.П

                          Заявка на закупку

                     N __________ от __________

Часть I. Информация о заказчике
N п/п	Наименование пункта	Информация
1.1	Полное наименование
1.2	Местонахождение
1.3	Почтовый адрес
1.4	Адрес электронной почты
1.5	Ответственный исполнитель по договору: Фамилия, имя, отчество; Адрес электронной почты; Номер контактного телефона
1.6	Куратор статьи расходов: Фамилия, имя, отчество; Адрес электронной почты; Номер контактного телефона
1.7	Ответственный сотрудник отдела формирования и контроля исполнения государственных закупок: Фамилия, имя, отчество; Адрес электронной почты; Номер контактного телефона
Часть II. Информация, необходимая для определения поставщика (подрядчика, исполнителя)
N п/п	Наименование пункта	Информация
2.1	Используемый способ определения поставщика (подрядчика, исполнителя)	(Указать статью Федерального закона от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд", на основании которой будет заключен государственный контракт)
2.2	Цель осуществления закупки
2.3	Источник финансирования	Средства областного бюджета (указать мероприятие) Субсидии федерального бюджета Субсидии бюджета Иркутской области
2.4	Наименование объекта закупки товара (работы, услуги)
2.5	Расходы, включенные в начальную (максимальную) цену контракта (цену лота)
2.6	Сроки и порядок оплаты товара (работы, услуги)
2.7	Ср