Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 3 февраля 2016 г. N 18-МПР в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выдача разрешения на раздельное проживание

попечителя с несовершеннолетним подопечным,

достигшим шестнадцати лет"

(с изменениями от 3 февраля 2016 г.)

                                       Начальнику Межрайонного управления

                                 министерства социального развития, опеки

                                       и попечительства Иркутской области

                                               N ________________________

                              ___________________________________________

                                       (Ф.И.О. начальника управления)

                            от _________________________________________,

                                            (Ф.И.О., год рождения)

                            проживающего по адресу: ____________________,

                              имеющего регистрацию по месту жительства по

                            адресу: ____________________________________,

                              паспорт: __________________________________

                                        (серия, номер, кем, когда выдан)

                             Контактный телефон _________________________

                                 Заявление

     Я __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество попечителя)

прошу разрешить раздельное проживание с несовершеннолетним подопечным

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество подопечного, дата рождения)

проживающим по адресу: _________________________________________________,

в  отношении   которого  мною установлено попечительство ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)

в связи с тем, что ________________________________________________