Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию

рекламных конструкций, аннулирование таких

разрешений, выдача предписаний о демонтаже

рекламных конструкций на территории

муниципального образования "город Саянск"

                             Мэру городского округа муниципального

                             образования "город Саянск"

                             ____________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                             от _________________________________________

                                   (Ф.И.О. гражданина, индивидуального

                              предпринимателя, руководителя юридического

                                      лица с указанием должности,

                                       представителя (полностью),

                                    наименование юридического лица)

                              ___________________________________________

                                            (почтовый адрес)

                              ___________________________________________

                                     (телефон, электронный адрес)

                               Заявление

     Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции на ______

________________________________________________________________________,

       (земельный участок, здание или иное недвижимое имущество)

местоположение (адрес) которого ________________________________________.

     Сведения о  собственнике или  ином  законном  владельце  недвижимого

имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (для юридического лица - наименование,

           организационно-правовая форма и место нахождения

        (почтовый индекс и адрес, телефон); для физического лица,

         индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество,

               адрес места жительства, данные документа,

             удостоверяющего личность, право собственности)

     Вид   права   заявителя   на   объект   недвижимости,   к   которому

присоединяется рекламная конструкция: ___________________________________

________________________________________________________________________.

            (собственность, аренда, безвозмездное пользование,

         доверительное управление, право оперативного управления,

          хозяйственного ведения, бессрочное пользование и т.п.)

     Сведения  о  территориальном  размещении,  технических  параметрах и

внешнем виде рекламной конструкции: _____________________________________

_________________________________________________________________________

                  (тип рекламной конструкции, площадь

_________________________________________________________________________

             информационного поля, место установки, вид рекламы)

     Приложения _______ документов:

1. _____________________________________________________________________;

...........

n. _____________________________________________________________________.

"____" _____________ 20___ г.         _________________________

                                              (подпись)

_________ от "___" _________ 20__ г. (дата и номер принятия заявления)

Я, _____________________________________, паспорт ______________________,

даю  согласие   администрации  муниципального  образования   осуществлять

обработку   моих   персональных   данных    (фамилия, имя, отчество, дата

рождения, место рождения, адрес) в целях выдачи разрешения  на  установку

рекламной  конструкции,  для  чего  разрешаю  совершать  в отношении моих

персональных данных сбор, запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение),  извлечение, использование,  передачу

(распространение, предоставление,  доступ), обезличивание,  блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных. Срок действия согласия - на

время, необходимое для предоставления муниципальной услуги.

______________________________

           (подпись)

______________________________ Подпись,    фамилия,     инициалы    лица,

принявшего заявление