Приложение 3. Акт об объемах оказанных услуг по бесплатному проезду на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) междугородных (внутрирайонных, внутриобластных) маршрутов

Приложение 3

к Распоряжению Министерства

социального развития, опеки

и попечительства Иркутской области

от 15 января 2016 г. N 53-12-06/16-МР

            Акт N ______ от "____" ______________ 20___ года

           об объемах оказанных услуг по бесплатному проезду

      на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси)

       междугородных (внутрирайонных, внутриобластных) маршрутов

              _____________________________________________

                               (за период)

  _____________________________________________________________________

                       (наименование перевозчика)

  _____________________________________________________________________

         (N и дата соглашения между перевозчиком и министерством

     социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

N п/п	Категория получателя мер социальной поддержки	Код	Численность получателей мер социальной поддержки, воспользовавшихся проездным документом (билетом), шт.	Расходы в связи с предоставлением услуг по бесплатному проезду получателям мер социальной поддержки, руб.	Сумма расходов, подлежащих возмещению, руб.	Примечание

_______________________________________

     (наименование перевозчика)

Руководитель (должность)   _______________   __________________________

                              (подпись)                Ф.И.О.

                                М.П.

Главный бухгалтер           _______________   _________________________

                                (подпись)              Ф.И.О.

                                   М.П.

Согласовано: _______________________________________________________

              (указывается сумма расходов, подлежащих возмещению)

Директор областного государственного

казенного учреждения "Управление

социальной защиты населения

по ________________________________"   _____________  ___________________

       (название города, района)        (подпись)            Ф.И.О.

                                           М.П.

Министерство социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области  _____________  ________________

                                             (подпись)        Ф.И.О.

                                               М.П.