Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Принятие граждан на учет в качестве

нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по договорам

социального найма, на территории

муниципального образования "город Саянск"

                                    Мэру городского округа муниципального

                                    образования "город Саянск"

                                    _____________________________________

                                    От __________________________________

                                    адрес _______________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон  ____________________________

                                    СНИЛС _______________________________

                                   Заявление

     Я __________________________________________________________________

                         (ФИО заявителя, год рождения)

отношусь к категории ____________________________________________________

                           (малоимущий, участник ВОВ, военнослужащий,

                         вынужденный переселенец. страдающий ТФХЗ и др.)

прошу принять меня на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

     Я и моя семья проживаем по адресу: _________________________________

на основании ____________________________________________________________

                (договор социального найма, приватизация, свидетельство

              о праве собственности, договор найма жилого помещения, др.)

имеем другое жилое помещение по договору социального найма ______________

                                                               (адрес)

N п/п	Родственные отношения	Ф.И.О. заявителя и членов семьи	Паспортные данные	Адрес регистрации по месту жительства
	Заявитель

     Я ____________________________________________________, подтверждаю,

что я в течение  последних  пяти лет не совершал(а) действия,  ухудшающие

мои жилищные условия.

     Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении

сведений, на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.

                                                   ______________________

                                                          (подпись)

     Я  и  члены  моей  семьи  имеем  на  праве  собственности  следующее

налогооблагаемое имущество.

N п/п	Наименование	доля	адрес	основание приобретения	на кого зарегистрировано право собственности
1.	жилые дома 1. _________________ 2. _________________
2	квартиры 1. _________________ 2. _________________
3	дачи 1. _________________ 2. _________________
4	гаражи 1. _________________ 2. _________________
5	транспортное средство 1. _________________ 2. _________________
6	иное имущество 1. _________________ 2. _________________

     Доходы  гражданина-заявителя и членов  его  семьи,  учитываемые  при

признании   граждан   малоимущими,  в  соответствии  с  законодательством

Иркутской  области  (налоговые  декларации, справки о доходах физического

лица и иные документы) за 12 календарных месяцев.

N п/п	ФИО	Вид дохода	Величина дохода
1
2
3
4

     Я предупрежден,  что  в  случае  принятия  на  учет буду  обязан при

изменении указанных в заявлении  сведений в месячный  срок  информировать

о них в письменной форме.

     Я предупрежден, что в случае выявления  сведений, не соответствующих

указанным в заявлении, послуживших основанием для  принятия на учет, буду

снят с учета в установленном законом порядке.

     Извещение о постановке  на  учет  нуждающихся  в улучшении  жилищных

условий либо об отказе в постановке на учет прошу:    выдать мне на руки;

                                            направить по почте по адресу:

_________________________________________________________________________

     ____________ /_______________________/      "___" __________ ___ год

       (подпись)            (ФИО)                         (дата)