Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача удостоверения о захоронении"

                                 Заместителю мэра - председателю комитета

                         городского обустройства администрации г.Иркутска

                           ______________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                           от ___________________________________________

                                          (Ф.И.О. гражданина)

                          документ, удостоверяющий личность _____________

                           ______________________________________________

                         адрес заявителя: _______________________________

                          контактный телефон: ___________________________

                                  Заявление

     Прошу Вас предоставить мне _________________________________________

                                          фамилия, имя, отчество

удостоверение о захоронение _____________________________________________

                                     фамилия, имя, отчество умершего

(______________ - ______________) на ____________ кладбище _____________.

 дата рождения     дата смерти   наименование кладбища   дата захоронения

     Захоронению присвоен номер ___________ _____________ _____________.

                                  участок        ряд          место

     _____________ ______________

          дата        подпись

Заместитель мэра - председатель комитета городского обустройства администрации г.Иркутска

Б.Д.Дугаров

Заместитель председателя комитета - начальник департамента дорожной деятельности комитета городского обустройства администрации г.Иркутска

П.В.Русецкий