Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Иркутска от 27 марта 2014 г. N 031-06-341/14 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление участка земли

для погребения умершего"

(с изменениями от 27 марта 2014 г.)

Заполняется лицом, взявшим на себя обязанность осуществить погребение						Заместителю мэра - председателю комитета городского обустройства администрации г.Иркутска __________________________________ от _______________________________ проживающего(-ей) по адресу: _____ __________________________________ телефон ________________________ паспорт заявителя серия N _________________________ выдан ___________________________ дата выдачи ______________________
			(наименование кладбища)
	Заявление Прошу Вас предоставить участок земли для погребения _______ ___________________________________________________________ Дата рождения и смерти ____________________________________ N свидетельства о смерти _____________________, дата выдачи _____________________________ Адрес, по которому проживал умерший _______________________
				захоронение на свободном участке _____________________
				подзахоронение к могиле ______________________________
				захоронение в могилу _________________________________
	Дата похорон __________________, время похорон ____________ Размеры гроба (внешние) ___________________________________ Ритуальная фирма, осуществляющая обрядовые действия по погребению умершего: ___________________________________________________________ Размеры оградки (нужное подчеркнуть): 1-местная 2-местная нестандартная __________________ (указать размеры) Дата смерти ранее погребенного(ой) родственника(-цы) _____ на ______________ кладбище, участок ________ ряд N _______, место N ___________ За достоверность сведений несу полную ответственность _____ ___________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Заполняется специалистом, ответственным за предоставление муниципальной услуги	Заявителем представлены (не представлены) следующие документы _________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Дата выезда ______________ время выезда ___________________ Санитарные нормы позволяют (не позволяют) произвести погребение умершего ФИО _______________________________________________________ на _______________ кладбище, участок ______, ряд N _______, место N _________ ___________________________________________________________ Дата ____________________ Главный специалист ______________ С предоставленным участком земли для погребения умершего согласен (не согласен) ____________________________________ (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)