Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие документов, а также выдача решений

о переводе или об отказе в переводе жилого

помещения в нежилое или нежилого помещения

в жилое помещение, расположенного на территории

Ангарского муниципального образования"

Форма заявления

                                                      Главе администрации

                                    Ангарского муниципального образования

                                 ________________________________________

                               Заявление

           о переводе жилого помещения в нежилое помещение

               или нежилого помещения в жилое помещение

от ______________________________________________________________________

           (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

_________________________________________________________________________

         помещения, либо собственники помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

  собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

                                   интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются:   фамилия,   имя,   отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для представителя   физического

лица указываются: фамилия, имя,     отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для    юридических      лиц      указываются:          наименование,

организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер    телефона,

фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного      представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения: ________________________________________

                                             (указывается полный адрес:

     ____________________________________________________________________

     субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

     ____________________________________________________________________

       улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник (и) помещения: _________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                   перевод жилого помещения в нежилое помещение, нежилого

     ____________________________________________________________________

       помещения в жилое помещение, с переустройством, с перепланировкой,

     ____________________________________________________________________

      переустройством и перепланировкой, иными работами - нужное указать)

     помещения, занимаемого на основании ________________________________

     ____________________________________________________________________

       (права собственности, договора найма,   договора  аренды - нужное

                                         указать)

     согласно    прилагаемому     проекту     (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в   случае,

если переустройство и (или) перепланировка требуются    для   обеспечения

использования переводимого помещения в качестве жилого      или  нежилого

помещения).

     Срок производства ремонтно-строительных и иных работ

     с "__" _______ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных и иных работ

     с _____ по _____ часов в ______________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные и(или) иные работы в  соответствии

с проектом (проектной документацией)и (или) установленным перечнем;

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

и(или) иные работ должностных лиц     органа    местного   самоуправления

муниципального образования либо уполномоченного им органа  для   проверки

хода работ;

     осуществить работы в установленные    сроки     и    с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на переустройство и (или) перепланировку      получено   от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя     жилого

помещения по договору социального найма от "___" ____________ _____г.

     N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

 переводимое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная

копия)

на ___ листах;

2) план переводимого помещения с его  техническим   описанием   на ______

листах (в случае, если переводимое помещение является жилым,  технический

паспорт на ______ листах, кадастровый паспорт жилого помещения  на ______

листах (в случае если технический паспорт выдан в установленном   порядке

после 1 июля 2008 года)

3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;

4) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

переводимого помещения(в случае,      если     переустройство    и  (или)

перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в

качестве жилого или нежилого помещения) на _____ листах и (или)  перечень

иных работ на _____ листах;

5) иные документы: ______________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"______" __________ 20__ г.	____________________________	_____________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"______" __________ 20__ г.	____________________________	_____________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"______" __________ 20__ г.	____________________________	_____________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"______" __________ 20__ г.	____________________________	_____________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_______" _____________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________________

Выдана расписка в получении документов "_____" ___________ 20__ г. N ____

Расписку получил "_____" __________ 20__ г.	__________________________________________
	(подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О.)

__________________________________________	__________________________________________
должностного лица, принявшего заявление)	(подпись)

Глава администрации Ангарского муниципального образования

А.А.Медко