Приложение N 4. Акт приемки выполненных ремонтно-строительных работ переустройства и (или) перепланировки помещения и (или) иных работ

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие документов, а также выдача решений

о переводе или об отказе в переводе жилого

помещения в нежилое или нежилого помещения

в жилое помещение, расположенного на территории

Ангарского муниципального образования"

                                Акт

          приемки выполненных ремонтно-строительных работ

          переустройства и (или) перепланировки помещения

                         и (или) иных работ

Ангарский район

От "_____" ____________ 20___ г.

Комиссия в составе:	_______________________________________________________________________
Председателя	Начальник отдела территориального планирования Управления архитектуры и градостроительства администрации Ангарского муниципального образования ________________________________________________________
	(Ф.И.О. должностного лица)

Членов комиссии:

Представителя организации, обслуживающей дом, в котором находится   жилое

помещение: ______________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О. должностного лица)

Специалист отдела территориального планирования Управления архитектуры  и

градостроительства администрации Ангарского муниципального образования

_________________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О. должностного лица)

Представители: __________________________________________________________

           (наименование организации, должность, Ф.И.О. должностного лица

                   организации (органа), осуществляющего согласование)

_________________________________________________________________________

           (наименование организации, должность, Ф.И.О. должностного лица

                   организации (органа), осуществляющего согласование)

Установила:

1. Предъявлены к приемке   выполненные    ремонтно-строительные    работы

переустройства и (или) перепланировке (далее - работы) и (или)       иные

работы помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

а именно: _______________________________________________________________

                            (указывается перечень работ)

_________________________________________________________________________

2. Работы выполнены на основании Уведомления о переводе помещения      от

________________________

3. Проектная документация разработана: __________________________________

                               (состав документации, наименование автора)

4. Работы произведены:

Начало работ	Окончание работ
"___" __________________ 20___ г.	"___" _________________ 20___ г.

5. На основании осмотра помещения после       переустройства    и   (или)

перепланировки и (или) иных работ и      ознакомления    с  проектной   и

исполнительной документацией и (или) перечнем работ установлено:

5.1.

_________________________________________________________________________

перепланировка и (или)       переустройство    соответствует   проекту/не

соответствует, иные работы соответствуют установленному перечню - указать

_________________________________________________________________________

5.2.

_________________________________________________________________________

                  замечания членов комиссии (указать):

_________________________________________________________________________

                          устранены/не устранены

6. В результате выполненных работ         помещение    имеет  технические

характеристики

По данным обследования организации
технической инвентаризации от	"____" _____________ 20____ г.
	(дата обследования)

Количество помещений, комнат: ___________________________________________

Общая площадь: __________________________________________________________

Площадь помещений, жилая площадь: _______________________________________

Решение комиссии:

1. Предъявленные к приемке работы:

_________________________________________________________________________

     произведены в соответствии с проектом и требованиями нормативных

                                 документов.

Приложения к акту:

1. Исполнительная документация:

_________________________________________________________________________

  (проектные материалы с внесенными в установленном порядке изменениями)

_________________________________________________________________________

2. Акт освидетельствования скрытых работ:

_________________________________________________________________________

                                 (указать)

Председатель
комиссии:	________________________	_______________________
	(личная подпись)	(расшифровка подписи)

Члены комиссии:
	____________________________________	_____________________________
	____________________________________	____________________________
	______________________________________	____________________________
	____________________________________	____________________________

Акт составлен в 5-ти экземплярах

Глава администрации Ангарского муниципального образования

А.А.Медко