Приложение 1. Подписной лист референдума Иркутской области

Информация об изменениях:

Законом Иркутской области от 7 ноября 2012 г. N 118-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. форму Подписного листа в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Закону Иркутской области

от 26 октября 2005 г. N 66-ОЗ

"О референдуме Иркутской области"

(с изменениями от 30 декабря 2011 г., 7 ноября 2012 г.)

                          Подписной лист

                   референдума Иркутской области

      Мы,    нижеподписавшиеся,   поддерживаем    инициативу   проведения

референдума Иркутской области по вопросу (вопросам) _____________________

_________________________________________________________________________

            (вопрос (вопросы) референдума Иркутской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                   адрес места жительства, серия и номер

                                    паспорта или документа, заменяющего

                                   паспорт гражданина, с указанием даты

                                    его выдачи, наименования или кода

                                    выдавшего его органа, подпись лица,

                                       осуществлявшего сбор подписей,

                                            и дата ее внесения)

      Уполномоченный   представитель  инициативной  группы по  проведению

референдума Иркутской области:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

     (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

        по проведению референдума Иркутской области, дата его выдачи

         и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

      Специальный счет референдума N _____".