Приложение N 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Иркутской области от 7 ноября 2012 г. N 118-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Закону Иркутской области

от 6 апреля 2011 г. N 18-ОЗ

(с изменениями от 2 декабря 2011 г., 7 ноября 2012 г.)

                             Подписной лист

      Выборы депутатов Законодательного Собрания Иркутской области

                        "__" __________________ года

                           (дата голосования)

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение   кандидата

в депутаты по ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование или номер одномандатного избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                                 (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

              (место работы, занимаемая должность или род занятий; если

              кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

                на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

                наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           адрес места жительства, серия и номер паспорта

                           или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                       с указанием даты его выдачи, наименования или кода

                      выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего