Приказ Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 23 июня 2011 г. N 66-МПР "Об утверждении формы заявления на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами, и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями"

В соответствии с постановлением Правительства Иркутской области от 22 марта 2010 года N 44-пп "О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями", руководствуясь Положением о министерстве социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, утвержденным постановлением Правительства Иркутской области от 18 сентября 2009 года N 261/40-пп, приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами, и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями.

2. Настоящий приказ вступает в силу не ранее чем через десять дней после его официального опубликования.

Министр социального развития, опеки и попечительства Иркутской области

В.А.Родионов

                                 Заявление

на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами,

и отдельных  категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных

              протезов), протезно-ортопедическими изделиями

 (утв. Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства

               Иркутской области от 23 июня 2011 г. N 66-МПР)

      В _________________________________________________________________

      гр. _______________________________________________________________

                        (Ф.И.О. инвалида (ветерана) полностью

      ___________________________________________________________________

                              день, месяц и год рождения)

      фактический адрес проживания: _____________________________________

      ___________________________________________________________________

      дата регистрации ______________________ номер телефона ____________

      Данные паспорта заявителя (либо законного представителя):

      Серия __________________ N ____________________ выдан (кем и когда)

      ___________________________________________________________________

                                  Заявление

      Прошу обеспечить: _________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.	Копия документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана) (паспорт)
2.	Копия индивидуальной программы реабилитации, выданной в установленном порядке и/ или медицинское заключение, выданное лечебно-профилактическим учреждением по месту жительства инвалида (ветерана)
3.	Документ, удостоверяющий личность законного представителя (сопровождающего) инвалида (ветерана) (в случае обращения с заявлением законного представителя/сопровождающего)
4.	Документ, подтверждающий полномочия законного представителя инвалида (ветерана)
5.	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
	Я,

      Предупрежден(а)  об  ответственности  за  недостоверность сведений,

содержащихся  в представленных документах, даю свое согласие на обработку

персональных  данных,   уведомление  о   постановке   на   учет   N _____

от __ _____________ 20__ г. мною получено.

      Приложение ________________________________ документов.

      "__" ________________ 20__ г.

          (подпись заявителя)