Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешительной документации

на проведение земляных работ"

                            Заявление о разрешении проведения

                            земляных работ (плановых; аварийных;

                            связанных с установкой рекламной конструкции)

                            Заместителю мэра - председателю Комитета

                            по жилищно-коммунальному хозяйству

                            администрации города Иркутска

                            _______________________________

                                        ФИО

                                        или

                            Заместителю мэра - председателю Комитета

                            по управлению _______________________ округом

                            администрации города Иркутска _______________

                                                                ФИО

                            от __________________________________________

                               (Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего

                                    личность, адрес места жительства -

                               для физического лица; полное наименование,

                                юридический адрес, банковские реквизиты

                                         - для юридических лиц)

                               Заявление

Прошу Вас выдать разрешение на проведение _______________________________

                                               (вид земляных работ)

по адресу: ____________________________________ протяженностью _______ м.

   (адрес проведения работ, предполагаемые размеры земельного участка;

        размер земельного участка, на котором устанавливается

        рекламная конструкция - при проведении земляных работ,

             связанных с установкой рекламной конструкции)

Нарушаемое благоустройство: асфальт _________ кв.м., газон ________ кв.м.

Начало производства работ: ____________ Окончание работ: ________________

Срок восстановления благоустройства: _______________________.

__________________   ____________   _______________________________

    должность          подпись            расшифровка подписи

                                 М.П.