Приложение 10. Заявление о предоставлении заверенных лицензирующим органом копий лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома металлов

Приложение 10
к приказу службы потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области "Об
утверждении административного регламента
предоставления государственной услуги по
предоставлению, переоформлению, прекращению
действия лицензий на заготовку, хранение,
переработку и реализацию лома черных металлов,
цветных металлов на территории Иркутской
области"

	Руководителю службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области
	____________________________________________________
	от _________________________________________________
	(наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
	в лице ______________________________________________
	(должность, ФИО)
	____________________________________________________
	____________________________________________________

                                Заявление

           о предоставлении заверенных лицензирующим органом

     копий лицензии от _____________________ N __________ на заготовку,

     хранение, переработку и реализацию лома _______________ металлов

     Заявитель:

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица /ФИО индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность
Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя

     в лице _____________________________________________________________,

                              (должность, ФИО)

действующего на основании _____________, просит предоставить ____________

                                                        (количество, штук)

заверенных лицензирующим органом копий лицензии от _____________ N ______

на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома __________ металлов.

     Дата "___" ____________________ 20 __ г.

____________________	___________________	_____________________________________
(должность)	(подпись)	(ФИО)
М.П.