Приложение 7. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома металлов в связи с намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресам, не указанным в лицензии или изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Приложение 7
к приказу службы потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области "Об
утверждении административного регламента
предоставления государственной услуги по
предоставлению, переоформлению, прекращению
действия лицензий на заготовку, хранение,
переработку и реализацию лома черных металлов,
цветных металлов на территории Иркутской
области"

	Руководителю службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области
	____________________________________________________
	от _________________________________________________
	(наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
	в лице ______________________________________________
	(должность, ФИО)

                               Заявление

     о переоформлении лицензии от ____________________ N ___________

    на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке

  и реализации лома ____________________ металлов в связи с намерением

  осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресам, не указанным

 в лицензии или изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

             составляющих лицензируемый вид деятельности

     Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица /ФИО индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
6.	Адреса предполагаемых мест осуществления лицензируемого вида деятельности
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
8.	Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9.	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица / индивидуального предпринимателя
10.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
11.	Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе
12.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении работ, оказании услуг
12.1	Описание технологии заготовки, переработки и реализации лома _______________ металлов (с указанием даты утверждения, должностного лица, утверждающего технологию, состава используемого оборудования, производительности)	1. Описание технологии заготовки, переработки и реализации лома ___________ металлов, утвержденное
		_________________________________
		(когда)
		_________________________________
		(кем - ФИО, должность)
		2. Перечень используемого оборудования по технологии:
		2.1. _____________________________
		(производительность, наличие технической документации, экспертиз, поверок)
		_________________________________
		2.2. _____________________________
		_________________________________
		2.3. _____________________________
		_________________________________
		и т.д.
12.2	Документ, подтверждающий наличие на праве собственности или на ином законном основании:
	11.2.1. Земельного участка
	11.2.2. Зданий (сооружений)
	11.2.3. Оборудования (инвентаря)	1. Перечень используемого оборудования по технологии:
		1.1. _____________________________
		(договор аренды или договор купли-продажи, товарная накладная, инвентарная карточка)
		_________________________________
		1.2. _____________________________
		_________________________________
		1.3. _____________________________
		_________________________________
		и т.д.
13.	Контактный телефон, факс
14.	Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса)
15.	Адрес электронной почты

     в лице ____________________________________________________________,

                               (должность, ФИО)

действующего на основании __________________________, просит переоформить

лицензию от _____________________ N ___________________ на осуществление

деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома ______

металлов в связи с ___________________________.

_________________________________________________________________________

   (намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресам

                           (перечень адресов)

_________________________________________________________________________

     не  указанным  в  лицензии)  и  (или) изменением перечня выполняемых

работ, оказываемых услуг)

_________________________________________________________________________

     Приложение: опись прилагаемых документов на ___ листах в ___ экз.

     Дата "___" ____________________ 20 __ г.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю:

____________________	___________________	_____________________________________
(должность)	(подпись)	(ФИО)
М.П.