Приложение 8. Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома металлов на территории Иркутской области в соответствии с лицензией

Информация об изменениях:

Приказом Службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области от 24 декабря 2012 г. N 29-СПР в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 8
к приказу службы потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области "Об
утверждении административного регламента
предоставления государственной услуги по
предоставлению, переоформлению, прекращению
действия лицензий на заготовку, хранение,
переработку и реализацию лома черных металлов,
цветных металлов на территории Иркутской
области"
(с изменениями от 24 декабря 2012 г.)

	Руководителю службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области
	____________________________________________________
	от _________________________________________________
	(наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
	в лице ______________________________________________
	(должность, ФИО)

                                 Заявление

      о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

     по заготовке, хранению, переработке и реализации лома металлов

      на территории Иркутской области в соответствии с лицензией

         от __________________________ N ___________________

     Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица /ФИО индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего его личность
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица
4.	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
6.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
8.	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица / индивидуального предпринимателя
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе
11.	Контактный телефон, факс
12.	Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса)
13.	Адреса электронной почты

     в лице _____________________________________________________________,

                                (должность, ФИО)

действующего на основании ___________________________________, уведомляет

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности по заготовке,

хранению, переработке и реализации лома ________________________ металлов

на  всех  объектах   осуществления   лицензируемого   вида   деятельности,

расположенных по адресам:

     1) ______________________________________________________________;

     2) ______________________________________________________________;

     3) ______________________________________________________________;

     4) ______________________________________________________________.

     и просит прекратить действие лицензии от ____________________________

N ___ на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома _____металлов.

Приложение:	1) оригинал лицензии от _____________________ N ___________ на _____ л. в _____ экз.;
	2) оригинал приложения (приложений) N ___________ к лицензии от _____________________ N ___________ на _____ л. в _____ экз.

     Дата "___" ____________________ 20 __ г.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю:

____________________	___________________	_____________________________________
(должность)	(подпись)	(ФИО)
М.П.