Приложение 2. Талон-направление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Положению о порядке проведения

пренатальной (дородовой) диагностики

нарушения развития ребенка в Иркутской области

Штамп учреждения

                                Талон-направление

           (выдается в женской консультации для обращения беременной

                           женщины в кабинет пренатальной

              диагностики в сроки первого триместра беременности

                              11-14 недель гестации)

                                Данные о пациенте

          (заполняются в женской консультации по месту наблюдения

                               беременной женщины)

Номер кабинета пренатальной диагностики ____ Дата и время приема ________

Дата выдачи направления ______ Ж/К (МО) _________________________________

Ф.И.О. врача _________________ Конт. тел. врача _________________________

Ф.И.О. беременной женщины________________________________________________

Дата рождения ___________ Адрес: город ______________ район ____________,

ул. __________, д. __, кор. ___, кв. __, конт. телефон __________________

профессия _______________________________________________________________

Анамнез: 1 день посл. менструации ___, количество родов __ вес (кг) ____,

курение да/-\ нет/-\

          \-/,   \-/;

этническая группа белая/-\, черная/-\, азиатка/-\, восточная азия/-\ др.;

                       \-/        \-/         \-/                \-/

рождение ребенка с хромосомым# заболеванием в анамнезе да/-\, нет/-\,

                                                         \-/     \-/

/-\трисомия 21,/-\ трисомия 18,/-\ трисомия 13;

\-/            \-/             \-/

индукция овуляции да/-\, нет/-\; ЭКО да/-\, нет/-\ (если да, укажите);

                    \-/     \-/        \-/     \-/

/-\замороженная яйцеклетка,/-\ донорская яйцеклетка,/-\ донорский эмбрион

\-/                        \-/                      \-/

                              Данные об обследовании

                (заполняются регистратором/медсестрой в кабинете

                             пренатальной диагностики)

УЗИ: Дата ____. Номер МКПД ______. Врач УЗД (ФИО) _______________________

FMF сертификат (наличие) ___________________________ FMF ID _____________

Многоплодная беременность да/-\, нет/-\, количество плодов ______________

                            \-/     \-/

Хориальность: монохориальная/-\, дихориальная/-\

                            \-/              \-/

КТР (мм) плод 1 __________________________ ТВП (мм) плод 1 ______________

Носовая кость (мм) _____. Комментарии (эхо-маркеры патологии) ___________

_________________________________________________________________________

КТР (мм) плоды 2/3 _____________________. ТВП (мм) плоды 2/3 ____________

Носовая кость (мм) плоды 2/3 __ Комментарии (эхо-маркеры патологии) _____

_________________________________________________________________________

Диагноз: Беременность _____ недель.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Взята кровь для биохимического скрининга материнских сывороточных маркеров

 РАР -А, св. В-ХГЧ

Дата взятия крови _______________

ФИО медсестры кабинета пренатальной диагностики ________________

Подпись врача кабинета пренатальной диагностики __________________

М.П. врача

Примечание: Направление из кабинета пренатальной диагностики передается в

  лабораторию биохимического скрининга медико-генетической консультации

    Областного перинатального центра вместе с образцом сыворотки крови

  беременной для учета случаев пренатальной диагностики и использования

       данных, необходимых при программном расчете комбинированного

           индивидуального риска хромосомной патологии у плода.