Приложение N 2. Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации

Приложение N 2
к Постановлению администрации г.Иркутска
от 18 февраля 2010 г. N 031-06-397/10

                                  В управление по охране окружающей среды

                                    и экологической безопасности комитета

                                       по жилищно-коммунальному хозяйству

                                                 администрации г.Иркутска

                                Заявление

             о переоформлении свидетельства об аккредитации

      1. От _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

        юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина)

      2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта,  экспертной

организации:

_________________________________________________________________________

    (регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

          (срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

        юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина,

               которым выдано свидетельство об аккредитации)

_________________________________________________________________________

         (вид деятельности, при проверке которого данное лицо

    может быть привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)

      3. Основания переоформления:

      а) ________________________________________________________________

          (реорганизация в форме преобразования экспертной организации,

          изменение ее наименования или места нахождения либо изменения

            фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)

      б) ________________________________________________________________

                           (изменение вида деятельности)

      4. Информация  о  заявителе:  (заполняется  в  случае    оснований,

указанных  в  подпункте "а"  пункта  3 настоящего заявления):

_________________________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая

     форма юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина)

      Место нахождения

_________________________________________________________________________

и места осуществления деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

  деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

      5. Информация о новом  виде  деятельности,  при  проверке  которого

заявитель   может   быть   привлечен   в  качестве  эксперта,  экспертной

организации:

_________________________________________________________________________

              (заполняется в случае оснований, указанных

             в подпункте "б" пункта 3 настоящего заявления)

      6. Реквизиты    документа,    подтверждающего     факт     внесения

соответствующих  изменений  в  документ,  удостоверяющий  личность, - для

эксперта либо в  Единый  государственный  реестр  юридических   лиц - для

экспертной организации:

_________________________________________________________________________

      7. К   настоящему   заявлению   прилагаются  документы,  являющиеся

основанием для переоформления  свидетельства  об  аккредитации  по  описи

от "__" ___ 20__ г.:

      8. Заявление составлено "___" ________ 20___ г.                 М.П.

___________________________	___________________________	___________________________
(наименование должности руководителя юридического лица)	(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)	(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)

И.о. председателя комитета по жилищно-коммунальному хозяйству администрации г.Иркутска

О.Ю.Заволжский

Начальник управления по охране окружающей среды и экологической безопасности комитета по жилищно-коммунальному хозяйству администрации г.Иркутска

Е.В.Бояркина