Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной материальной поддержки многодетной семье

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку оказания ежемесячной материальной
поддержки в размере 800 рублей на каждого
ребенка малоимущим многодетным семьям,
имеющим 3 и более детей со среднедушевым
доходом ниже двукратной величины прожиточного
минимума, установленного на территории
Иркутской области проживающим на территориях
Савватеевского муниципального образования,
Одинского муниципального образования,
Мегетского муниципального образования
на 2013 - 2015 годы

                                                          Форма заявления

          Управление социальной защиты населения администрации

                 Ангарского муниципального образования

       Заявление о назначении ежемесячной материальной поддержки

                          многодетной семье

     Гр. ________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

     Адрес ______________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Паспорт

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу назначить мне ежемесячную материальную поддержку на __________

___________________________________ детей с "___" ______________ 20___ г.

(указать количество детей)

Для назначения ежемесячной материальной поддержки  представляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз.
1.	Свидетельство о рождении детей, копии
2.	Справка с места жительства (пребывания) о совместном проживании детей с родителями (опекунами, усыновителями, попечителями)
	Дополнительно представляю:
3.

     Сведения о доходах семьи за 3 (три) последних месяца:

     1. Заработная плата всех членов семьи по основному месту работы и по

совместительству:

     а) матери _____________________________________________________ руб.

     б) отца _______________________________________________________ руб.

     в) усыновителя (его супруга) __________________________________ руб.

     г) опекуна (попечителя) (его супруга) _________________________ руб.

     2. Алименты ___________________________________________________ руб.

     3. Пенсия  (ребенка  (детей),  матери,  отца,  усыновителя,  опекуна

(попечителя))

     _______________________________________________________________ руб.

     4. Стипендия (ребенка  (детей), матери, отца,  усыновителя, опекуна

(попечителя))

     _______________________________________________________________ руб.

     5. Пособие  по  безработице  (матери,  отца,  усыновителя,   опекуна

(попечителя))

     _______________________________________________________________ руб.

     6. Денежные средства на содержание ребенка (опекуна, (попечителя))

     _______________________________________________________________ руб.

     7. Иные доходы

     _______________________________________________________________ руб.

     Все имеющиеся виды доходов семьи  в  заявлении  отражены  полностью,

других доходов не имеем

     _____________________________   ____________________________________

                (подпись)                          (Ф.И.О)

     Прошу выплачивать материальную поддержку через: кредитное учреждение

(наименование учреждения) __________________ на счет N __________________

на имя __________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

     предупрежден(а)    об    ответственности   за  представление  ложной

информации,   недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие  данных,

влияющих на право предоставления материальной поддержки.

     Обязуюсь  в  течение  10 дней известить о наступлении обстоятельств,

влияющих  на  право,  на  получение ежеквартальной материальной поддержки

(изменение    количества  несовершеннолетних  детей,  увеличение  доходов

членов    семьи,  передача  детей  (ребенка)  на  полное  государственное

обеспечение,  отмена  усыновления (удочерения), установление над ребенком

опеки,    лишение   родительских  прав  в  отношении  детей,  на  которых

предоставляется  ежеквартальная  материальная поддержка, изменение Ф.И.О.

получателя, адреса и т.п.).

     Я  и  члены  моей  семьи  даем согласие Управлению социальной защиты

населения   администрации  АМО  проводить  проверку  представленных  мною

сведений,  получать  информацию в иных организациях, а также обрабатывать

мои  персональные  данные  в  установленном  порядке в целях перечисления

ежемесячной материальной поддержки.

     Приложение __________________ документов.

     "_____" ______________ 20___ г.        _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Глава администрации Ангарского муниципального образования

А.А.Медко