Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача документов

о согласовании (об отказе в согласовании) переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения"

                                              УТВЕРЖДЕНА

                                            Постановлением

                                      Правительства Российской

                                               Федерации

                                          от 28.04.2005 N 266

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                      муниципального образования)

                                  Заявление                              

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                            помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                            в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                          представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для    физических   лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,

            реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия, номер,

            кем  и  когда выдан), место  жительства, номер телефона;  для

            представителя физического лица  указываются:   фамилия,  имя,

            отчество   представителя,   реквизиты   доверенности, которая

            прилагается к заявлению.

            Для     юридических     лиц     указываются:    наименование,

            организационно-правовая форма, адрес места нахождения,  номер

            телефона,   фамилия,   имя,   отчество лица,  уполномоченного

            представлять   интересы   юридического   лица,   с  указанием

            реквизитов   документа,   удостоверяющего   эти  правомочия и

            прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                              (переустройство, перепланировку,

                      переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                     договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства   и

(или) перепланировки жилого помещения.

      Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" ____________

200__ г. по "____" _______________ 200__ г.

      Режим производства ремонтно-строительных работ с _______________ по

_____________ часов в _______________ дни.

      Обязуюсь:

      осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с проектом

(проектной документацией);

      обеспечить   свободный   доступ      к       месту       проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных   лиц   органа     местного

самоуправления муниципального  образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

      осуществить     работы    в    установленные  сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

      Согласие   на   переустройство  и  (или) перепланировку получено от

совместно   проживающих   совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "____" ____________________ г.

N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

      ___________________

      * Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае представляется оформленное в письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

      К заявлению прилагаются следующие документы:

      1) ________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                            переустраиваемое и(или)

________________________________________________________ на _____ листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

            или нотариально заверенная копия))

      2) проект    (проектная    документация)   переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на __ листах;

      3) технический паспорт переустраиваемого и (или)   перепланируемого

жилого помещения на __ листах;

      4) заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости  проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения (представляется   в  случаях, если такое жилое помещение

или   дом,   в   котором оно находится, является  памятником архитекторы,

истории или культуры) на __ листах;

      5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя   на   переустройство   и (или) перепланировку жилого

помещения, на __ листах (при необходимости);

      6) иные документы: ________________________________________________

                               (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" ________________ 200___ г.		___________________	_____________________
(дата)		(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"___" ________________ 200___ г.		___________________	____________________
(дата)		(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"___" ________________ 200___ г.		___________________	___________________
(дата)		(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"___" ________________ 200___ г.		___________________	___________________
(дата)		(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

      ___________________

      * При    пользовании    жилым    помещением  на  основании договора

социального   найма   заявление   подписывается нанимателем, указанным  в

договоре   в   качестве   стороны,  при  пользовании жилым помещением  на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"___" ________________ 200___ г.
Входящий номер регистрации заявления	_______________________________
Выдана расписка в получении
документов	"___" ________________ 200___ г.
	N ______________
Расписку получил	"___" ________________ 200___ г.
	______________________________
	(подпись заявителя)

______________
(должность.
_______________________________________________		__________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)