Приложение 3. Лист маршрутизации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 6 ноября 2013 г. N 202-МПР

                          Лист маршрутизации

Фамилия, имя, отчество беременной женщины
Женская консультация, кабинет (наименование медицинской организации)
Место проживания (домашний адрес)
Лечащий врач-акушер-гинеколог (фамилия, имя, отчество)
Дородовая пренатальная диагностика: (приказ МЗИО от 27.07.2012 N 149-мпр "О проведении пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка в Иркутской области")
Кабинет пренатальной диагностики
УЗИ экспертное (11 - 14 недель)	дата проведения:
Биохимический скрининг (11 - 14 недель)	дата проведения
УЗИ экспертное (19 - 21 неделя)	дата проведения
Критерии для родоразрешения в медицинской организации I, II и III уровня В соответствии с приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"
Диагноз в 35 - 36 недель:
Медицинская организация для родоразрешения
Сроки гестации для направления на родоразрешение _____________________________________________
Беременная информирована об уровне Медицинской организации и необходимости госпитализации	Подпись пациентки и членов ее семьи:
Дата направления на родоразрешение:
плановое
экстренное
Диагноз при экстренном направлении
Информация о направлении передана из медицинской организации I - II уровня	Дата, время
	Фамилия, имя, отчество
Информация передана из медицинской организации II, III уровня о госпитализации направленной беременной	Дата, время
	Фамилия, имя, отчество