Приложение 2. Акт медицинского освидетельствования иностранного гражданина и лица без гражданства, временно пребывающего на территории Иркутской области

Приложение 2

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области от 19 августа 2013 г. N 132-МПР

                                  Акт

        медицинского освидетельствования иностранного гражданина

             и лица без гражданства, временно пребывающего

                   на территории Иркутской области

     Выдан ______________________________________________________________

                        (Ф.И.О. иностранного гражданина)

     Дата рождения ______________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

     Паспортные данные __________________________________________________

                                  (N паспорта, гражданство)

     Прибывшему(ей) из __________________________________________________

                                         (республика)

     Дата прибытия ______________________________________________________

     Планируемый период пребывания на территории Иркутской области

     ____________________________________________________________________

     Проживающему в Иркутской области временно, постоянно

     (ненужное зачеркнуть) по адресу: ___________________________________

     Адрес постановки на учет в УФМС (сведения  с  отрывной  части бланка

уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в

место пребывания):

     ____________________________________________________________________

     Трудоустройство в качестве _________________________________________

     Куда _______________________________________________________________

     Приглашающая сторона:

     Юридическое лицо ___________________________________________________

     Физическое лицо ____________________________________________________

     В том, что ему (ей) проведено медицинское обследование:

Медицинское обследование	Туберкулез (флюорография)	Сифилис	Хламидийная лимфогранулема, шанкроид, болезнь Ганзена (лепра)	Наркомания	ВИЧ-инфекция
Дата проведения осмотра, лабораторного исследования, ФЛГ
Результат исследования, осмотра
Специалист: должность, Ф.И.О. (расшифровать), подпись, печать
Заключение о состоянии здоровья
Ф.И.О., подпись врача, ответственного за проведение медицинского освидетельствования иностранных граждан, печать медицинской организации <*>
Наименование медицинской организации, адрес <*>

     Подпись обследуемого гражданина ____________________________________

     Ответственный за учет, выдачу актов медицинского освидетельствования

     (Ф.И.О., подпись, печать учреждения) _______________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата выдачи ____________________________________

     Для    медицинских    организаций,     осуществляющих    все    виды

освидетельствования единолично, - информацию в  строках  с  пометкой  <*>

заполнять, объединяя все столбцы.