Приложение 3. Сертификат об исследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (HIV)

Приложение 3

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области от 19 августа 2013 г. N 132-МПР

Штамп учреждения

здравоохранения

_____________________________________________________

(Название лечебно-профилактического учреждения)

                             Сертификат <*>

                              Certificate

   об исследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (HIV)

                    (Of test on antibodies to HIV)

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

               (Surname, Name, Patronymic of patient in English letters)

     Дата рождения (день, месяц, год рождения) __________________________

                                        (date of birth (day, month, year)

     N паспорта или документа, его заменяющего ______________ ___________

                                 (number of passport or another document)

     Страна постоянного или преимущественного проживания ________________

     (Countri of permanent or primary residence)

     Планируемый период пребывания в Иркутской области __________________

     (Planned period of staying in Irkutsk region)

     Дата исследования крови на ВИЧ-инфекцию ____________________________

     (Date of HIV infection blood analysis)

     Серия диагностикума ________________________________________________

     (Series of diagnostics)

     Результат __________________________________________________________

     (Results)

     Подпись гражданина, получившего сертификат _________________________

     (Signature of patient)

     Ф.И.О. врача, проводившего исследование _________ (подпись) ________

     (name of doctor carried out analyses) (Signature)

     Ф.И.О., подпись врача, ответственного за проведение

     медицинского освидетельствования иностранных граждан _______________

     (Signature of doctor in charge of the carried out medical

     examination of foreign citizens)

     М.П. (Stamp)

     <*> - Сертификат  заполняется  на  русском  и  английском  языках  и

действителен в течение трех месяцев со дня проведения исследования.

     <*> The  certificate  is valid during 3 months sinse the carried out

analyses date.