Приложение 4. Акт о повреждении и загрязнении кожных покровов и слизистых биологическими жидкостями при проведении лечебно-диагностических манипуляций пациентам

Приложение 4

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 13 мая 2009 г. N 479-МПР

                               Акт**

        о повреждении и загрязнении кожных покровов и слизистых

    биологическими жидкостями при проведении лечебно-диагностических

                        манипуляций пациентам

1. Дата составления _____________________________________________________

2. Наименование медицинского учреждения _________________________________

_________________________________________________________________________

3. Комиссия в составе * _________________________________________________

                              (Ф.И.О., должность членов комиссии)

4. Дата, время, наименование структурного подразделения,  кабинета,   где

произошла аварийная ситуация ____________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Ф.И.О., должность, стаж работы по специальности сотрудника учреждения,

получившего повреждение (загрязнение) ___________________________________

_________________________________________________________________________

6. Локализация и характер повреждения ___________________________________

_________________________________________________________________________

7. Наличие предшествующих микротравм на кожных  покровах и слизистых  при

загрязнении (локализацию, характер) _____________________________________

_________________________________________________________________________

8. Вид биологической  жидкости,  которой  произошло  загрязнение:  кровь,

сыворотка крови, ликвор, моча, желчь, жидкость  из  плевральной  полости,

брюшной полости, вагинальный секрет и т.д. ______________________________

9. Ф.И.О., год рождения, полный домашний адрес, принадлежность  к  группе

риска, инфицированность,  N  медицинской  карты  больного,  при  оказании

помощи  которому   (при  работе  с  материалом  от  которого)   произошло

повреждение (загрязнение) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Результаты исследования крови на антитела к ВИЧ экспресс-методом:

пострадавшего медработника ______________________________________________

пациента ________________________________________________________________

11. Проведенные  профилактические  мероприятия  (способ  обработки  места

загрязнения,  информация  о  проведении/не  проведении  химиопрофилактики

парентеральной передачи ВИЧ  (препарат,  схема),  причины  не  проведения

химиопрофилактики) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Данные   по   направлению   пострадавшего  медицинского  работника  в

медицинское учреждение (наименование) для постановки на диспансерный учет

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии с указанием должности и фамилии

      ___________________

      * - Комиссия  утверждается  приказом  по  лечебно-профилактическому

учреждению. В состав комиссии должны входить: заместитель главного  врача

или заведующий структурным подразделением  ЛПУ,  дежурный  врач,  старшая

медицинская сестра, ответственный за профилактику ВИЧ.

      ** - Акт   заполняется   в   3   экземплярах   (для  пострадавшего,

работодателя, ИОЦ СПИД) и хранится не менее 3 лет.