Приложение 6. Информационный добровольный отказ медицинского работника от проведения химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ

Приложение 6

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 13 мая 2009 г. N 479-МПР

                  Информационный добровольный отказ

        медицинского работника от проведения химиопрофилактики

                    парентеральной передачи ВИЧ

Я _______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

19 ______ года рождения, __________ числа, ___________ месяца

проживающий по адресу ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

работающий в ____________________________________________________________

                    (наименование медицинского учреждения

                        и структурного подразделения)

должность _______________________________________________________________

подтверждаю  свой  добровольный  отказ  от  проведения  химиопрофилактики

парентеральной передачи ВИЧ, возникшей в связи с  аварийной  ситуацией  с

биологическим материалом на рабочем месте

_______________________________

            (дата)

Причина отказа:

__________________________________________        _________________

  (Ф.И.О. пострадавшего медработника)                 (подпись)

Дата: ___________________________

__________________________________________        _________________

  (Ф.И.О. медработника, в присутствии                 (подпись)

        которого оформлен отказ)

Дата: ___________________________