Приложение 16. Извещение о снятии лабораторного диагноза "ВИЧ-инфекция"

Приложение 16

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр

                                               Для служебного пользования

                                 Извещение

              о снятии лабораторного диагноза "ВИЧ-инфекция"

1. Наименование административной территории _____________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование учреждения здравоохранения ______________________________

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Эпид. номер _____________________ 5. Код контингента _________________

6. Дата рождения ________________________________________________________

7. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата ИБ + "___" __________ ____ года

10. Дата постановки на диспансерный учет "___" ____________ _____ года

11. Дата снятия с диспансерного наблюдения "___" ___________ _____ года

12. Причина снятия с диспансерного наблюдения: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Дата и результаты лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________

_________________________________________________________________________

"__" _______________ 20___ г. Контактный телефон ________________________

Подпись _________________