Приложение 11. Извещение об изменении стадии заболевания ВИЧ-инфекцией

Приложение 11

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр

                                               Для служебного пользования

                                 Извещение

             об изменении стадии заболевания ВИЧ-инфекцией

1. Наименование административной территории _____________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование учреждения здравоохранения ______________________________

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Эпид. номер _______________ 5. Код контингента _______________________

6. Дата рождения "___" ____________ _____ г.

7. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата ИБ (+) "____" ____________ _______ г.

10. Дата постановки на диспансерный учет "____" __________ _____ г.

11. Код заболевания по МКБ-10 ___________________________________________

12. Стадия ВИЧ-инфекции по Покровскому __________________________________

13. Дата изменения стадии "___" ____________ _________ г.

14. Код заболевания по МКБ-10 ___________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского ____________________

_________________________________________________________________________

16. Сведения об антиретровирусной терапии _______________________________

                                            дата начала терапии, схема

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________

_________________________________________________________________________

"__" ________________ 20___ г. Контактный телефон _______________________

Подпись _____________________