Приложение 13. Извещение о прибытии больного ВИЧ-инфекцией

Приложение 13

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр

                                               Для служебного пользования

                               Извещение

                  о прибытии больного ВИЧ-инфекцией

1. Наименование административной территории _____________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование учреждения здравоохранения ______________________________

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Эпид. номер _____________________ 5. Код контингента _________________

6. Дата рождения "___" ______________ _____ г.

7. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Прибыл из ____________________________________________________________

наименование страны, субъекта РФ,  муниципального  образования  Иркутской

области

_________________________________________________________________________

10. Дата прибытия "____" _______________ _____ г.

11. Дата постановки на диспансерный учет "____" __________ ________ г.

12. Код заболевания по МКБ-10 ___________________________________________

13. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского ____________________

14. Сведения об антиретровирусной терапии _______________________________

                                             дата начала терапии, схема

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ г. Контактный телефон ___________________________

Подпись ______________________