Приложение 9. Извещение об установлении диагноза "ВИЧ-инфекция"

Приложение 9

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр

                                               Для служебного пользования

                                Извещение

                 об установлении диагноза "ВИЧ-инфекция"

1. Наименование административной территории _____________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование учреждения здравоохранения ______________________________

3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

4. Эпид. номер _____________________ 5. Код контингента _________________

6. Дата рождения "_____" __________ ______ г.

7. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата ИБ (+) "___" _________ ____ г.

10. Дата установления диагноза "_____" _________ ____ г.

11. Код заболевания по МКБ-10 ___________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского ____________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________

_________________________________________________________________________

"____" _______________ 20___ г. Контактный телефон ______________________

Подпись _________________________