Приложение 12. Извещение об установлении диагноза "СПИД"

Приложение 12

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр

                                               Для служебного пользования

                               Извещение

                    об установлении диагноза "СПИД"

1. Наименование административной территории _____________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование учреждения здравоохранения ______________________________

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Эпид. номер __________________ 5. Код контингента ____________________

6. Дата рождения "___" ________ 20_____ г.

7. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата ИБ (+) "_____" ____________ _______ г.

10. Дата постановки на диспансерный учет "____" __________ _____ г.

11. Код заболевания по МКБ-10 ___________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского ____________________

_________________________________________________________________________

13. Дата установления диагноза "СПИД" "___" ____________ _________ г.

14. Сведения об антиретровирусной терапии _______________________________

                                             дата начала терапии, схема

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________

_________________________________________________________________________

"__" _______________ 20___ г. Контактный телефон ________________________

Подпись ______________________