Приложение 8. Донесение об эпидемиологическом расследовании случая положительного лабораторного результата на ВИЧ

Приложение 8

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2009 г. N 1027-мпр

                                               Для служебного пользования

                                Донесение

  об эпидемиологическом расследовании случая положительного лабораторного

                           результата на ВИЧ

1. Наименование административной территории _____________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование учреждения здравоохранения ______________________________

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

4. Эпид. номер ____________. 5. Код выявления (1) _______________________

5. Дата рождения "___" _______________ г. Образование ___________________

6. Семейное    положение    (нужное    подчеркнуть):   холост/не замужем,

женат/замужем,  гражданский  брак,  разведен(а),  вдова/вдовец,  отказной

ребенок, сирота.

7. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Дата ИФА (+) "___" ___________ г. Дата ИБ (+) "___" _______________ г.

10. Группа пациентов (2) _____________________________. Социальный статус

(3) _________________

11. Профессиональная группа (4) _______ Код инфицирования (5) ___________

12. Путь инфицирования основной (6) _____________________________________

13. Путь инфицирования дополнительный (7) ________ Группа риска (8) _____

_________________________

14. Предполагаемый период инфицирования с _______________ по ____________

                                                дата             дата

15. Место инфицирования (указать территорию) ____________________________

16. Данные эпиданамнеза: медицинские манипуляции (где, когда, какие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

употребление инъекционных наркотиков (нет, да, с какого времени ____, вид

наркотика ______________________________________________________________;

был ли донором _______ реципиентом _____ биологических жидкостей и тканей

________________________________________________________________________;

гетеросексуальные контакты: нет, да (использование средств защиты - да,

нет) ___________________________________________________________________;

гомосексуальные контакты: нет, да (использование средств защиты - да, нет)

_________________________________________________________________________

17. Наличие заболеваний ИППП в анамнезе (указать дату и диагноз) ________

_________________________________________________________________________

18. Вирусные гепатиты (дата, диагноз) ___________________________________

_________________________________________________________________________

19. Туберкулез (дата, диагноз) __________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Дата выдачи пациенту Уведомления о положительном лабораторном

результате обследования на ВИЧ "___" ____________ 20____ г.

21. Проведенные противоэпидемические и профилактические мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________

_________________________________________________________________________

"___" _________ 20___ г. Контактный телефон _____________

Подпись ______________

     _________________

     (1) Коды выявления (обследования):

     102 - больные наркоманией.

     103 - гомо- и бисексуалы.

     104 - больные инфекциями, передающимися половым путем.

     108 - доноры (крови, биологических материалов, органов, тканей).

     109 - беременные.

     112 - лица, находящиеся в местах лишения свободы.

     113 - обследованные по клиническим показаниям.

     115  -  медицинский персонал, работающий с ВИЧ-инфицированными или с

инфицированным материалом.

     120 - обследованные при эпидемиологическим расследовании.

     200 - иностранные граждане.

     118 - прочие.

     (2)  Группа  пациентов:  впервые  выявленные,  диспансерная  группа,

дети,  рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, прибывший из учреждения ГУ

ФСИН,  прибывший из других ведомств (указать, какое), прибывший из другой

страны,  прибывший  из  другой территории Иркутской области, прибывший из

другой территории РФ.

     (3)    Социальный    статус:    бомж,    военнослужащий,  дошкольник

организованный  и  неорганизованный,  заключенный, неизвестен, пенсионер,

подследственный,   работающий,  ребенок  (сирота,  отказной,  брошенный),

учащийся (школа, среднеспециальное, ВУЗ).

     (4)   Профессиональные  группы:  работники  мед.  учреждения  (врач,

средний/младший    медицинский    персонал),  промышленность,  транспорт,

строительство,  сельское  хозяйство,  торговля,  коммерция,  общественное

питание,    бытовое   обслуживание,  коммунальное  хозяйство,  учреждения

культуры,        образования,    учащиеся,    административные    органы,

военнослужащий, безработный, осужденный.

     (5) Код инфицирования (не соответствует коду обследования):

     100  -  гомосексуальная  связь  с  гомо/бисексуальным  партнером, не

употребляющим наркотики.

     101 - гомосексуальная связь с гомо/бисексуальным наркопотребителем.

     104    -  гетеросексуальная  связь  с  бисексуальным  партнером,  не

употребляющим наркотики.

     105  -  гетеросексуальная  связь  с  гетеросексуальным партнером, не

употребляющим наркотики.

     106    -    гетеросексуальная   связь  с  потребителем  инъекционных

наркотиков.

     107 - бытовой парентеральный контакт с ВИЧ-инфицированным.

     108 - наркотический контакт с ВИЧ-инфицированным партнером.

     109 - переливание крови/пересадка органов от ВИЧ-инфицированного.

     110 - пребывание в нозокомиальном очаге.

     111 - заражение детей от матерей во время беременности и родов.

     112 - заражение детей от матерей при грудном вскармливании.

     113 - заражение матерей от детей при грудном вскармливании.

     114 - другая причина, указать.

     (6)    Путь    инфицирования    основной:  парентеральный,  половой,

перинатальный, путь передачи не установлен.

     (7)    Путь  инфицирования  дополнительный:  немедицинское  введение

внутривенных  наркотиков,  переливание  донорской  крови, ее компонентов,

пересадка  органов при проведении медицинских манипуляций, при проведении

немедицинских  манипуляций,  гетеросексуальный, гомосексуальный, во время

беременности, в родах, при грудном вскармливании.

     (8)  Группы риска: больные ИППП, работники коммерческого секса, лица

с  беспорядочными  половыми  связями,  лица,  имеющие аварийную ситуацию,

медицинские    работники,    имеющие    аварийную  ситуацию,  потребители

инъекционных наркотиков.