Приложение N 5. Анкета участника ежегодного конкурса журналистов и фотографов "Золотая запятая" 2012 года на лучшие произведения, посвященные городской тематике

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Постановлению администрации г.Иркутска

от 29 ноября 2012 г. N 031-06-2311/12

                                Анкета*

          участника ежегодного конкурса журналистов и фотографов

        "Золотая запятая" 2012 года на лучшие произведения,

                посвященные городской тематике

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Псевдоним (если есть) ______________________________________________

     Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________

     Домашний адрес с индексом почтового отделения ______________________

_________________________________________________________________________

    Домашний, мобильный, рабочий телефоны _______________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Паспортные данные

(серия, номер, кем и когда выдан)** _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер страхового пенсионного свидетельства** _______________________

     ИНН** ______________________________________________________________

     Название  номинации,  название  работы,  название СМИ, разместившего

работу, дата публикации (выхода в эфир):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Адрес,  электронная почта и телефон редакции (ий), разместившей (их)

конкурсные работы

_________________________________________________________________________

     Дата подачи работ на конкурс _______________________________________

     Состав   поданного   пакета документов (кол-во   дисков, копий работ

и пр.):__________________________________________________________________

     *  все  пункты  анкеты  обязательны  для заполнения. Если какой-либо

документ  был утерян, либо никогда не был в наличии у конкурсанта, то это

указывается.  Если  строки  оставляются  пустыми, работы, поданные данным

претендентом, к рассмотрению приниматься не будут.

     **  если  конкурсант не заполняет данные пункты, в случае присвоения

ему  призового  места  выдача  денежных  призов  производиться не будет в

связи с невозможностью формирования бухгалтерской отчетности.