Приложение 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выдача разрешения на раздельное проживание

попечителя с несовершеннолетним подопечным,

достигшим шестнадцати лет"

                                       Начальнику управления министерства

                             социального развития, опеки и попечительства

                            Иркутской области по ________________________

                              ___________________________________________

                                       (Ф.И.О. начальника управления)

                            от _________________________________________,

                                         (Ф.И.О., год рождения)

                            проживающего по адресу: ____________________,

                              имеющего регистрацию по месту жительства по

                            адресу: ____________________________________,

                              паспорт: __________________________________

                                        (серия, номер, кем, когда выдан)

                             Контактный телефон _________________________

                                Заявление

     Я __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество подопечного)

прошу разрешить раздельное проживание с попечителем

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество попечителя)

проживающим по адресу: __________________________________________________

_____________________________________________________________________,

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать причины раздельного проживания попечителя с подопечным)

____________ ______________________________ _____________________________

  (дата)         (подпись заявителя)               (Ф.И.О. заявителя)

     Подпись гр. _______________________,

     сделанную _________ 20 _____ года в моем присутствии удостоверяю

     (наименование должности уполномоченного должностного лица

     ___________            _________________управления)

      (подпись)                  (ФИО)

                         Расписка - уведомление

     Дата принятия заявления и документов "___" ___________ 20__ г.

     Регистрационный N ____

     Должность, ФИО и подпись лица, принявшего заявление и документы ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________