Приложение 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выдача разрешения на раздельное проживание

попечителя с несовершеннолетним подопечным,

достигшим шестнадцати лет"

                                       Начальнику управления министерства

                             социального развития, опеки и попечительства

                            Иркутской области по ________________________

                              ___________________________________________

                                       (Ф.И.О. начальника управления)

                            от _________________________________________,

                                         (Ф.И.О., год рождения)

                            проживающего по адресу: ____________________,

                              имеющего регистрацию по месту жительства по

                            адресу: ____________________________________,

                              паспорт: __________________________________

                                        (серия, номер, кем, когда выдан)

                             Контактный телефон _________________________

                                Заявление

     Я __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество подопечного)

прошу разрешить раздельное проживание с попечителем

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество попечителя)

проживающим по адресу: __________________________________________________

_____________________________________________________________________,

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________