Приложение 2. Уведомление о завершении беременности

Приложение 2

к Положению о порядке проведения

пренатального консилиума при выявленных

нарушениях развития ребенка в Иркутской области

                                Уведомление

                         о завершении беременности

    _________________________________________________________________

       (наименование учреждения здравоохранения и муниципального

                     образования Иркутской области)

Ф И О ребенка:_______________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Дата рождения ребенка или элиминации плода: (Нужное подчеркнуть) _____________________________________________ Дата смерти__________________________________ Масса тела ребенка при рождении________________	Место проживания матери во время беременности: обл.________________________________________ район________________________________________ город (пос., село, деревня)_______________________ _____________________________________________
Ф.И.О. матери ________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ возраст матери ________ номер родов матери ____________	Место рождения ребенка: Наименование учреждения _____________________ _____________________________________________ обл. _________________________________________ район ________________________________________ город (пос., село, деревня) _____________________________________

     Состояние при рождении: живорожденный ______  мертворожденный ______

     Пол ребенка: М _____ Ж _____ интерсекс ______ неизвестен ___________

     Близнецовость: да ________ нет ________

     Выписан (переведен): домой ______ в больницу ___________

                       жив________ умер______

     Направление на аутопсию: да ________ нет ______

     Срок беременности при выявлении порока (недель): ___________________

     Проведено исследование:

     - УЗИ (сроки и результаты) _________________________________________

     ____________________________________________________________________

     - Хорионобиопсия (сроки и результаты)_______________________________

     - Амниоцентез (сроки и результаты)__________________________________

     - Кордоцентез (сроки и результаты)__________________________________

     Описание фенотипа (при  рождении или подробное по данным аутопсии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Диагноз: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Врач                                              /Ф. И.О./

____________________________________________________________________________________________________

Уведомление заполняется руководителем женской консультацией (ФАПа) после

родов или прерывания беременности по медицинским показателям.

Уведомление направлять в областной перинатальный центр ГБУЗ ИОКБ медико-

генетическую консультацию