Приложение N 1. Заявка на участие в Конкурсе

Приложение N 1

к Положению о проведении конкурса

"Миллион на добрые дела"

                                 Заявка

                          на участие в Конкурсе

1. Номинация ____________________________________________________________

2. Наименование Проекта _________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество Заявителя полностью ___________________________

_________________________________________________________________________

4. Дата рождения  _______________________________________________________

5. Телефон ______________________________________________________________

6. Факс _________________________________________________________________

7. E-mail _______________________________________________________________

8. Почтовый адрес  ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Сфера деятельности Заявителя _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Реквизиты действительного банковского счета Заявителя для перечисления

денежной премии _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе заявки на участие в Конкурсе подтверждаю.

С условиями проведения Конкурса ознакомлен и согласен.

        _________________              _______________________

            (подпись)                    (фамилия, инициалы)

"____" ______________ 20___ г.