Приложение N 2. Заявление на оказание дополнительной меры социальной поддержки в виде бесплатного обеспечения лекарственными препаратами по рецептам врачей за счет средств бюджета города

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Иркутска от 21 марта 2013 г. N 031-06-574/13 настоящее приложение дополнено приложением N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Постановлению администрации г.Иркутска

от 19 марта 2009 г. N 031-06-985/9

                                  Заявление

           на оказание дополнительной меры социальной поддержки в

         виде бесплатного обеспечения лекарственными препаратами по

               рецептам врачей за счет средств бюджета города

          Председателю врачебной комиссии медицинского учреждения

             _________________________________________________

                  (название учреждения здравоохранения)

От гражданина ___________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

                       (полностью день, месяц и год рождения)

Зарегистрированного (ой) по адресу: г. __________________________________

ул. _____________________________________________________________________

дом ______________________________________  кв. _________________________

дата регистрации  _______________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

Данные паспорта (свидетельства о рождении) заявителя:

серия ___________________________________ N _____________________________

выдан (кем и когда) _____________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________

Данные полиса обязательного медицинского страхования

серия ________________________________ N ________________________________

выдан (кем и когда) _____________________________________________________

     В  соответствии  с  решением  Думы  города  Иркутска от 27.03.2009 N

004-20-591028/9    "О    дополнительной  мере  социальной  поддержки  для

отдельных  категорий  граждан,  зарегистрированных по месту жительства на

территории  города  Иркутска, находящихся на амбулаторном лечении, в виде

бесплатного  обеспечения  лекарственными  препаратами по рецептам врачей"

прошу  оказывать  мне  дополнительную  меру  социальной  поддержки в виде

бесплатного  обеспечения лекарственными препаратами по рецептам врачей за

счет средств бюджета города.

Я, _____________________________________________________________________,

     не  имею  права на бесплатное обеспечение лекарственными препаратами

по    рецептам  врачей  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации и (или) законодательством Иркутской области.

Я, _____________________________________________________________________,

     Предупрежден  (а)  об ответственности за представление недостоверной

(ложной)  информации,  недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие

данных,  влияющих  на принятие решения врачебной комиссией об обеспечении

меня бесплатными лекарственными препаратами.

Я, _____________________________________________________________________,

даю свое согласие ______________________________________________________

                         (название Учреждения здравоохранения)

     (далее    -   Оператор)  на  осуществление  всех  действий  с  моими

персональными    данными,    указанными    в    заявлении,  для  проверки

достоверности   представленной  мною  информации  и  оказания  бесплатной

лекарственной    помощи,    включая   сбор,  систематизацию,  обновление,

использование,  обезличивание,  уничтожение. Оператор вправе обрабатывать

мои  персональные  данные  посредством  внесения  их в автоматизированную

информационную   систему.  Оператор  имеет  право,  во  исполнение  своих

обязательств,    на    передачу  моих  персональных  данных  департаменту

здравоохранения  и  социальной  помощи  населению  комитета по социальной

политике и культуре администрации г.Иркутска.

     Срок  хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения

первичных    медицинских    документов    в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     Настоящее согласие дано мною бессрочно.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

мною  направлен  в  адрес  Оператора  по почте заказным письмом или лично

вручен под расписку представителю Оператора.

     (подпись  заявителя;  подпись, Ф.И.О, адрес представителя заявителя,

номер  документа,  удостоверяющего  его  личность, сведения о дате выдачи

указанного  документа  и  выдавшем  его  органе,  реквизиты доверенности,

подтверждающей   полномочия  представителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя).