Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Иркутска от 16 января 2013 г. N 031-06-60/13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. форму Заявления в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о порядке

назначения, перерасчета, индексации

и выплаты пенсии за выслугу лет

гражданам, замещавшим должности

муниципальной службы города Иркутска

(с изменениями от 22 февраля 2011 г., 16 января 2013 г.)

                                           Мэру города Иркутска

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                      заявителя)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                               (наименование должности

                                            заявителя на день увольнения)

                                           Адрес фактического проживания

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           Телефон ______________________

                                Заявление                                

     В соответствии со статьей 11 Закона Иркутской области "Об  отдельных

вопросах муниципальной службы в Иркутской области",  Положением о порядке

назначения, перерасчета, индексации  и  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет

гражданам,  замещавшим  должности  муниципальной службы города  Иркутска,

утвержденным постановлением мэра г.Иркутска от __________ N ____________,

прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии  по  старости

(инвалидности), к пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской

Федерации    "О    занятости    населения    в   Российской    Федерации"

(нужное подчеркнуть).

     Трудовую пенсию получаю в __________________________________________

________________________________________________________________________.

                         (наименование органа)

     Пенсию за выслугу лет либо иные  ежемесячные  выплаты,  связанные  с

замещением  государственной  должности  Российской  Федерации,  должности

федеральной государственной службы,  государственной  должности  субъекта

Российской   Федерации,   должности  государственной  гражданской  службы

субъекта   Российской   Федерации,   муниципальной  должности,  должности

муниципальной службы, не получаю.

     Обязуюсь в  5-дневный  срок  письменно  проинформировать департамент

здравоохранения и  социальной  помощи населению  Комитета  по  социальной

политике и культуре администрации города Иркутска в случаях:

     - замещения    государственной   должности   Российской   Федерации,

должности федеральной государственной службы,  государственной  должности

субъекта  Российской  Федерации,  должности  государственной  гражданской

службы субъекта  Российской Федерации, муниципальной должности, должности

муниципальной службы;

     - назначения   в   соответствии   с   законодательством   Российской

Федерации, субъектов Российской Федерации пенсии за выслугу лет либо иных

ежемесячных выплат,  связанных  с  замещением  государственной  должности

Российской   Федерации,  должности  федеральной  государственной  службы,

государственной  должности  субъекта  Российской   Федерации,   должности

государственной   гражданской   службы   субъекта  Российской  Федерации,

муниципальной должности, должности муниципальной службы;

     - изменения реквизитов банка, в котором открыт счет для перечисления

пенсии за выслугу лет.

     В  случае  изменения  размера  страховой  части  трудовой  пенсии по

старости,  либо  размера  трудовой  пенсии  по инвалидности, либо размера

пенсии,  назначенной  в  соответствии  с  Законом Российской Федерации "О

занятости  населения  в  Российской  Федерации" обязуюсь в 5-дневный срок

представлять  в департамент здравоохранения и социальной помощи населению

Комитета  по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

справку  территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о

размере  страховой  части  трудовой  пенсии  по  старости, либо о размере

трудовой  пенсии  по  инвалидности,  пенсии, назначенной в соответствии с

Законом    Российской  Федерации  "О  занятости  населения  в  Российской

Федерации"  с  указанием  сумм  фиксированного базового размера страховой

части  трудовой  пенсии  по  старости  (фиксированного  базового  размера

трудовой   пенсии  по  инвалидности),  приходящихся  на  нетрудоспособных

членов  семьи  и на увеличение указанного фиксированного базового размера

в  связи  с  достижением  возраста  80  лет  или  наличием инвалидности I

группы,  и  сумм,  полагающихся  в  связи с валоризацией пенсионных прав,

предусмотренных  Федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях в Российской

Федерации".

        К заявлению прилагаю следующие документы:

        1) копию документа, удостоверяющего личность;

        2) трудовую книжку;

        3) справку  территориального  органа Пенсионного фонда Российской

Федерации  о  назначении  и о размере  страховой части трудовой пенсии по

старости, либо о назначении и о размере трудовой пенсии  по инвалидности,

пенсии, назначенной  в  соответствии  с  Законом   Российской   Федерации

"О занятости населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть);

        4) справку о  размере должностного оклада  и ежемесячной надбавки

к должностному окладу за классный чин;

"____" _____________ 20___ г.                       _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "____" ___________ 20____ г. N _____________